Tragédia no bloco operatório: cirurgião amputou a perna errada, tribunal atribuiu indemnização recorde, mas muitos dizem que “erros acontecem em qualquer profissão” – uma história que divide a sociedade.

O corpo dele parece mais leve, desequilibrado. Olha para baixo e o lençol ergue-se numa forma irregular que não corresponde à dor de que se lembra de antes da operação. A perna “boa” desapareceu. A que estava destruída pela doença continua lá, envolta em camadas cuidadas de ligaduras - como uma piada final de que ninguém consegue rir.

Nos dias que se seguem, a história sai das paredes do hospital. As manchetes gritam. Programas de debate convidam cirurgiões, advogados, especialistas em ética. As caixas de comentários fervem de raiva e resignação. Um tribunal atribui uma indemnização recorde que chega à primeira página e, ainda assim, metade do país encolhe os ombros: “Erros acontecem em qualquer profissão.”

Uns dizem que é justiça. Outros dizem que é uma caça às bruxas. Toda a gente tem uma opinião. Quase ninguém trocaria de lugar com o homem naquela cama.

Um erro humano que não pode ser desfeito

Uma amputação da perna errada parece ficção até se conhecerem os pormenores. Um procedimento standard. Um cirurgião respeitado. Uma checklist que naquele dia só existia no papel. Um visto na caixa errada, uma seta no membro errado, e uma vida divide-se em duas direções que nunca deveriam ter existido.

Mais tarde, no tribunal, ouve-se falar de marcadores fluorescentes, formulários de consentimento, briefings pré-operatórios. Todos os rituais de segurança que imaginamos como uma muralha protetora. Nessa manhã, a muralha tinha pequenas fissuras que ninguém viu - até a serra encontrar o osso.

O doente não perdeu apenas uma perna. Perdeu o emprego, os hobbies, partes da sua identidade que nunca pensou estarem presas àquele membro até ele desaparecer. O dinheiro não reconstrói um corpo. Os juízes sabiam-no. O júri sentiu-o. Autorizaram a maior indemnização alguma vez atribuída no país por um erro cirúrgico.

Este caso não aconteceu no vazio. Ordens e entidades reguladoras em todo o mundo registam cirurgias no local errado há anos: perna errada, rim errado, lado errado do cérebro. Nos EUA, os reguladores chegaram a chamar a estes casos “never events” - erros que simplesmente nunca deveriam ocorrer num sistema a funcionar.

E, no entanto, continuam a acontecer. Não com frequência, mas também não “nunca”. Um estudo clássico nos EUA estimou cirurgias no local errado em cerca de 1 por cada 100.000 procedimentos. Quando se fazem milhões de cirurgias por ano, esse número pequeno transforma-se numa lista de pessoas reais, camas reais, famílias reais sentadas de cabeça entre as mãos em corredores hospitalares sem graça.

Por detrás de cada estatística existe uma cadeia de oportunidades perdidas para travar o erro: uma conversa pré-operatória apressada, uma enfermeira que não quis contrariar um cirurgião sénior, um formulário assinado num dia caótico. Vê-se o mesmo padrão que em desastres de aviação ou acidentes ferroviários: não uma falha catastrófica, mas uma pilha de falhas pequenas e banais.

É por isso que esta história divide as pessoas. De um lado, o grupo do “erros acontecem em qualquer profissão”. Imaginam um cirurgião no fim de um turno de 14 horas, a gerir cinco casos complexos, a cometer um deslize muito humano num ambiente brutal. Veem uma pessoa falível sob uma pressão impossível e sentem um arrepio: qualquer um de nós poderia ser essa pessoa no pior momento possível.

Do outro lado, os que dizem que isto não é esquecer um ficheiro, entregar uma encomenda tarde ou escrever mal um número numa folha de cálculo. Isto é alterar um corpo permanentemente com uma lâmina. Uma profissão em que a margem de erro deveria estar perto de zero. Onde toda a salvaguarda tem de ser mais do que palavras num manual de formação.

A indemnização recorde torna-se um símbolo. Trata-se de punir um cirurgião, ou de forçar um sistema de milhares de milhões de euros a mudar? A sociedade nem nisso consegue concordar.

“Erros acontecem em qualquer profissão”… mas e depois?

Se falar com especialistas em segurança do doente, raramente começam por apontar dedos. Começam pelos sistemas. Em blocos operatórios que aprendem realmente com estas tragédias, já nada depende apenas da memória.

O dia ideal parece quase aborrecido: o próprio doente marca o membro com uma seta bem visível. A equipa faz uma pausa antes do primeiro corte - um “time-out” em que todos dizem em voz alta o nome do doente, o procedimento e o lado. O cirurgião não toca no bisturi até pelo menos duas pessoas confirmarem o local com as notas e o consentimento.

Não é glamoroso. Atrasa o ritmo. Também apanha os quase-erros de que ninguém lê nos jornais.

Para os doentes, isto pode ser desconfortável, até confrontacional. Está deitado de bata, meio nu, aterrorizado, e vai questionar a pessoa com diplomas na parede? A maioria não o faz.

Ainda assim, os defensores dos doentes repetem o mesmo conselho: fale se algo parecer errado. Se uma enfermeira marcar a perna errada, diga-o em voz alta. Se ninguém repetir o seu nome e o procedimento na sala de operações, peça que o façam. Muitos profissionais admitem, em privado, que preferem o doente “chato” que faz perguntas ao doente silencioso que confia cegamente.

Sejamos honestos: ninguém faz realmente isto todos os dias. Vamos na corrente, confiando que o sistema nos protege. Até ao dia em que não protege.

Dentro dos hospitais, alguns profissionais reconhecem que a frase “erros acontecem” se tornou uma espécie de escudo emocional. Precisam dela para conseguir dormir. Imagine carregar centenas de decisões de vida ou morte na cabeça, ano após ano, acreditando que cada deslize o transforma num monstro. Não aguentaria muito tempo.

Mas para o doente cuja perna desapareceu, essa mesma frase cai como um insulto. Minimiza a perda. Soa a desculpa, não a contexto. Esse desfasamento emocional alimenta a indignação pública em torno deste caso.

“Falamos de erro humano, mas quando um cirurgião corta a perna errada, pelo menos cinco outras pessoas já tiveram oportunidade de o impedir”, disse-me um gestor de risco. “Ou não viram, ou não se sentiram seguras para falar.”

Algumas famílias não querem vingança; querem mudança. Os seus advogados pressionam não só por dinheiro, mas por compromissos escritos: dupla verificação obrigatória, novas marcações nos membros, formação renovada que não se esgota numa sessão de PowerPoint.

• Formulários de consentimento mais claros, que indiquem explicitamente o lado e o local.
• Momentos de “time-out” obrigatórios em todas as salas de operações.
• Proteção para enfermeiros e médicos juniores que levantem preocupações de última hora.

Estas medidas parecem básicas. Mesmo assim, muitas vezes só aparecem depois de um desastre que faz manchetes. A ironia trágica é que algumas das regras de segurança mais robustas na medicina são construídas sobre as costas de pessoas cujo nome só lembramos como “aquele caso da perna errada”.

Onde a justiça acaba e o medo começa

A indemnização recorde neste caso não abalou apenas o hospital. Criou ondas em toda a profissão. Cirurgiões mais jovens sussurravam nos balneários: “Um deslize e a tua carreira acabou.” Consultores séniores falavam de “medicina defensiva” - pedir mais exames, evitar casos complexos, recusar os doentes mais graves porque os riscos legais pareciam demasiado altos.

Na rádio, ouvintes furiosos diziam que nenhum dinheiro substitui uma perna. Alguns queriam pena de prisão. Outros perguntavam que tipo de cirurgião voltaria a pegar num bisturi se um erro catastrófico significasse ruína financeira nessa escala.

É aqui que o instinto público colide com a realidade prática. Queremos vilões claros e linhas limpas. A vida real recusa colaborar.

Para o homem que perdeu a perna errada, a indemnização significa rampas em casa, próteses, adaptações para uma vida que nunca escolheu. Não é um prémio de lotaria. É dinheiro de sobrevivência num corpo que precisa de ser reconstruído do amanhecer ao anoitecer.

Para o cirurgião, a decisão do tribunal é mais do que um número. É uma mancha permanente no nome, um resultado no Google que um dia os seus filhos vão ler. Alguns colegas oferecem apoio discreto; outros mantêm distância, com medo de “contaminação” por associação.

A sociedade envia mensagens contraditórias. Dizemos que queremos que os médicos sejam transparentes sobre erros, que os partilhem, que aprendam. Depois reagimos aos piores com uma tempestade de culpa que torna a transparência quase suicida.

Alguns especialistas em ética defendem um modelo de “cultura justa” importado da aviação. Nesse mundo, erros não intencionais desencadeiam investigação profunda e mudança de sistema, não destruição pessoal - a menos que exista negligência grosseira ou encobrimento. Culpe o sistema, não a última pessoa da cadeia.

O desafio é que a cirurgia é visceral. Uma perna em falta não é um número invisível numa folha de cálculo. É óbvio, cru, impossível de intelectualizar. Quando circulam online fotografias do homem a sair do tribunal de muletas, a nuance é a primeira vítima.

Todos já vivemos aquele momento em que sussurramos “por favor, que não estraguem isto” antes de uma consulta. Esta história amplifica esse sussurro até ao grito. Obriga-nos a perguntas feias sobre quanta margem de risco aceitamos em troca dos milagres da medicina moderna.

Talvez seja por isso que esta tragédia se recusa a caber numa caixa moral arrumada. Mostra-nos um espelho das nossas próprias contradições: a fome de responsabilização e o medo de afastar as pessoas que seguram o bisturi.

No fim, o homem vai para casa com menos corpo e mais dinheiro no banco do que alguma vez imaginou. O cirurgião enfrenta processos disciplinares, prática reflexiva, talvez uma suspensão temporária, talvez pior. Os documentos de política engrossam. Os cartazes no hospital são atualizados com novos slogans sobre segurança e sobre falar quando algo não está bem.

O que não muda tão depressa é a confiança. Entre doentes e médicos. Entre o público e os sistemas pagos para os proteger. Entre a crença na competência humana e o conhecimento da fragilidade humana.

É aí que este caso continua a viver: nesse espaço desconfortável em que sabemos que erros acontecem em qualquer profissão e, ainda assim, esperamos - quase infantilmente - que nunca aconteçam nesta.

Ponto‑chave	Detalhe	Interesse para o leitor
Amputação da perna errada	Um cirurgião removeu a perna saudável, deixando a doente	Mostra como um único erro pode destruir uma vida em segundos
Indemnização recorde	A vítima recebeu uma compensação financeira sem precedentes	Mostra como os sistemas de justiça tentam atribuir um preço ao que não tem preço: um membro perdido, uma normalidade perdida
Sociedade dividida	Público dividido entre “erro humano” e “negligência imperdoável”	Convida o leitor a questionar a sua posição sobre culpa, risco e confiança na medicina

FAQ:

• Com que frequência acontecem realmente cirurgias à perna errada ou no local errado?
  São raras, mas não são um mito; grandes estudos apontam para cerca de 1 em 100.000 procedimentos, o que ainda significa pessoas reais prejudicadas todos os anos quando se escala para sistemas nacionais de saúde.
• Um cirurgião pode legalmente operar no local errado sem consequências?
  Não; casos como este desencadeiam investigações internas, ação regulatória, processos cíveis e, em situações extremas, processos-crime ou perda de licença.
• Uma indemnização recorde significa que o doente fica agora “orientado para a vida”?
  Não de forma simples; grande parte do dinheiro destina-se a cuidados para toda a vida, adaptações, reabilitação, perda de rendimento e ao custo intangível de viver com incapacidade permanente.
• Os hospitais mudam procedimentos depois de tragédias destas?
  Muitos introduzem checklists mais rigorosas, “time-outs” obrigatórios, marcação mais clara dos membros e proteções para profissionais que contestem potenciais erros na sala de operações.
• O que podem os doentes fazer para reduzir o risco deste tipo de erro?
  Podem confirmar repetidamente o procedimento e o lado, pedir que marquem o local correto e falar se algo parecer errado, mesmo quando é desconfortável questionar a autoridade médica.